作者：新店慈濟醫院皮膚科 陳志斌醫師/紀伯叡醫師
58歲王先生洗腎5年，原本病史有糖尿病，高血壓等疾病。最近背部，雙手及大腿均有皮膚經常會有搔癢症狀出現，不限定於洗腎中或平常在家中的時間。翻開他覺得會癢的地方，這些地方皮膚看起來沒有像尋麻疹等變色異狀，但是就是感覺挺癢的，想要去抓它，因此已經有一些泛紅的搔抓痕跡。
對於這樣的問題，皮膚科醫師以及腎臟科醫師眉頭深鎖，案情並不單純推敲，尿毒性皮膚炎來了。
什麼是尿毒性皮膚搔癢症?
尿毒性皮膚搔癢症(uremic pruritus)，是指中後期慢性腎病(第3期到第5期)或末期腎病需要接受透析的病人出現局部或全身搔癢的症狀，且腎功能越差，發生的機率越高；在已接受透析的病人不論是血液透析或是腹膜透析，其發生率都差不多。這是一個常見且令人困擾的症狀，據統計有超過4成接受血液透析的病人出現中度以上尿毒性皮膚搔癢症，嚴重影響病人的生活品質和睡眠。而皮膚癢也與這些病人的高死亡率相關。
這類的病人通常皮膚沒有任何的皮疹，但常因為皮膚的搔癢而有一些人為的抓痕、傷口或細菌感染，如果慢性反覆的搔抓甚至會出現結節性癢疹；發生的部位可以是局部性或全身性，超過一半以上的病人是全身性的搔癢症，如果是局部性搔癢症大部份在背部、臉和頭、上肢和下肢。一旦發生尿毒性皮膚搔癢症，其症狀通常會持續數個月到數年之久
尿毒性皮膚搔癢症的成因為何?
尿毒性皮膚搔癢症的成因仍不明朗，一般認為是多重因素造成。這裡簡單分成四大類。
1.刺激因素：副甲狀腺（副甲狀腺亢進造成癢），尿毒素（透析清除率不足），組織胺（肥胖細胞mast cells數量的增加和其釋放的相關物質，像是組織胺histamine），發炎反應（皮膚的微小發炎反應）。
2.中樞因素：𝝁/𝜿鴉片受體不平衡（𝝁/𝜿 imbabalce）（𝝁 鴉片受器過度活化和𝜿 鴉片受器的低下），心理因素。
3. 輔助影響因素：皮膚過於乾燥。
4. 神經因素：神經病變（糖尿病神經病變，尿毒性神經病變）。
其他包括血清素serotonin的濃度增加、維他命A的濃度增加、維他命D的濃度低下、C型肝炎病毒的感染等等，可能也與尿毒性皮膚搔癢症有相關。
如何診斷尿毒性皮膚搔癢症?
診斷尿毒性皮膚搔癢症一般都必須排除其他造成皮膚搔癢的原因，像是病人有沒有可能有疥瘡，或是其實是過敏產生尋麻疹？可能病人有肝病，是不是肝或黃疸的情況發生？其他的血液、內分泌、腫瘤、神經、精神疾病等等，配合病人有腎功能不佳或洗腎的病史，且臨床症狀符合前述尿毒性皮膚搔癢症，才能據此下診斷。
如何治療尿毒性皮膚搔癢症?
由於尿毒性皮膚搔癢症的成因複雜，目前沒有單一有效的治療方式。臨床上在治療這類的病人是需要多方的嘗試治療和評估才能達到滿意的成果。
1. 乳液擦拭：在病人端能夠做好的就是努力做好皮膚的保溼，前面有提到末期腎病的患者皮膚會比較乾燥和脫屑，做好皮膚的保溼如勤擦乳液/油膏或沐浴油泡澡等，可以減緩病人皮膚的搔癢；另外就是使用溫和無皂鹼的清潔劑、穿著通風柔軟的衣服、避免皮膚接觸刺激性的物質、避免太刺激太辣的食物、避免酒精性的飲料、減少生活壓力等等，對於皮膚的搔癢都有改善。
2. 透析相關（鈣磷乘積，副甲狀腺，尿毒素）
一般來說，透析病患鈣磷乘積以及副甲狀腺的控制，對搔癢非常重要。
尿毒素方面，血液透析，可以增加透析時的血流、調高Kt/V值等，可以減少搔癢的症狀；高滲透性的血液透析比傳統的血液透析也可以減少搔癢的症狀；另外就是透析膜的選擇，有研究顯示使用polysulfone membranes約有58%的病人產生搔癢，使用cuprophane約35%，使用hemophane約31%；如果是腹膜透析，可以增加每天透析液的量，對部份的病人會有幫助。
3.其他：
在藥物治療和醫療處置方面，目前證據力最高的是抗癲癎藥物gabapentin(100~300毫克/天)和pregabalin(25~75毫克/天)，可以神經阻斷癢的感覺，約有6~8成的病人會有顯著的改善，常見的副作用包括嗜睡、頭暈、噁心等等，但通常在使用一週後消失。κ鴉片受器促進劑nalfurafine（2.5~5微克/天）約有3~4成的病人會有改善，常見的副作用包括失眠、眩暈、頭痛和嘔吐等，但大部份的病人都可以忍受，而µ鴉片受器拮抗劑naltrexone目前治療的效果還有爭議；其他有效但證據力較弱的口服藥物包括活性碳(6克/每餐)，大部份都是用在多數治療方法失敗且頑固的病例，可以考慮使用。其他各種口服抗組織胺藥物均可考慮，減少發炎反應。
局部塗抹的藥膏中，除了前述的保溼劑外，其他包括γ亞麻酸、辣椒素、tacrolimus（發炎反應tumor necrosis factor alpha 抑制劑）等等也都被報告過有不等程度的療效，但證據力都較弱，需要日後有大型且品質好的研究提供更強的證據來支持。
全身性窄波/寬波紫外線B光線治療是皮膚科很常用來治療乾癬、白斑、異位性皮膚炎和全身性溼疹的治療方式，也可以用來治療尿毒性皮膚搔癢症。目前的主流是使用窄波紫外線B光線治療（單一波長311奈米），每個星期可以照射2~3次，照射的劑量會逐漸增加至病人可耐受的程度，療程約2~3個月，效果好且安全性高，副作用也少，病人可至皮膚科門診接受皮膚科醫師的評估和治療。
其他治療方式包括電刺激針灸、芳香療法等也都有被報告過；如果是頑固且不易治療的病人，腎臟移植是可以考慮的方式，大部份的病人在經過腎臟移植後都可以解除這種尿毒性皮膚搔癢症。
回到我們的王先生，並沒有服用其他藥物，也似乎沒有過敏的情況。翻閱了他的抽血報告，發現鈣磷乘積過高（Ca 10.6， P 5.8），副甲狀腺也亢進，可能是這些原因刺激導致皮膚開始搔癢，因此建議磷高的食物可能要更小心控制。此外，針對皮膚搔癢的部分，建議他可以擦拭乳液保濕，減緩皮膚輔助因子刺激。開立一些抗組織胺止癢，緩解調適時期的不適。
結語
尿毒性皮膚搔癢症是一個緩慢但困擾透析病人的症狀，影響病人的生活品質甚劇。據統計有發生搔癢症的慢性腎病病人比沒有發生的病人多出17%的死亡率，因此雖然是皮膚癢問題，也是應該好好診治並找出原因。由於仍然沒有很好的解決辦法，未來希望在更了解致病機轉和新藥的開發下能更有效的治療病人（全文完）。
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