【民眾衛教】檸檬汁的功效

作者：紀伯叡醫師

我們想讓你知道的是

  

  先講結論。檸檬酸在尿液中可以鉗合尿液中的鈣，減少尿液排鈣，對於腎結石的預防有很好的功效。我們可以透過多攝取檸檬汁，像是蜂蜜檸檬，檸檬紅茶等，來增加尿中檸檬酸濃度。當然，有消化道潰瘍不宜，另外也要小心避免攝取過多甜份。

   

 前言

  

   『人生短短幾個秋，阿不醉不罷休，東邊我的美人阿～西邊黃河流。』最近選戰打得火熱，某位台北市長候選人除了一展歌喉之外，也順帶推銷蜂蜜檸檬為抗癌聖品。蜂蜜檸檬能不能抗癌這裡不做評論，但是你知道嗎？對腎臟科醫師來說，我在門診推薦過病患使用蜂蜜檸檬，重點在於檸檬這項成分富含檸檬酸(citric acid)，對減低腎結石的復發很有幫助。

腎結石產生的原因：與體質有關

  腎結石產生的原因與體質有關。那是什麼樣的體質呢？牽涉到結石的成分。結石的成分大致上分成三種，磷酸鈣結石，草酸鈣結石，以及尿酸結石。簡單來說，只要你讓尿液中這幾種成分濃度偏高，就會加速結石的產生，越來越大。但是反過來，只要你試圖降低這些成分，尿路中結石就會變小，加速溶解。但是我們一般鮮少取得石頭的成分去分析，只能用會產生結石的幾個原因來下手。

腎結石產生的原因之一：低檸檬酸尿症(hypocitriuria)

 剛剛說到腎結石與體質有關，像是尿鈣排出過多(hypercalciuria)，高草酸尿症(hyperoxalauria)，低檸檬酸尿症(hypocitriuria)等等都與腎結石相關，也都互相相關。體質呈現酸性（例如肉類吃太多或糖尿病等）容易造成腎臟多排出鈣，造成高尿鈣血症，也會減少尿液中檸檬酸。食用過多的草酸也容易產生草酸鈣結石（有些人腸胃道草酸吸收特別好）。低檸檬酸尿症在腎結石患者大約有20-60% 的盛行率，很多腎結石患者都有低檸檬酸尿症的問題。檸檬酸在尿中可以鉗合尿中的鈣，讓鈣順利排出體外 ; 因此若檸檬酸不足，則石頭容易沉積。此外它也是一種弱鹼，讓體質傾向鹼而減少尿鈣排出，減少結石風險。

  

  容易取得的檸檬酸產品：蜂蜜檸檬，檸檬紅茶

   要讓尿中檸檬酸增加，我們可以藉由多補充檸檬酸，當它排出到尿液中，便可以增加尿液檸檬酸的濃度。藥物可以開立檸檬酸鉀（potassium citrate），但是有時我會建議從食物攝取比較天然。哪些食物富含檸檬酸呢？最簡單就是檸檬了（萊姆也可），當然，柑橘類（像柳丁）其實都富含檸檬酸。當然檸檬我們可以用一些甜去壓制它，最簡單可以想到的東西就是蜂蜜檸檬或檸檬紅茶了。

喝檸檬產品有沒有要注意的？

  當然，因為檸檬對胃刺激，對於某些有胃潰瘍的人就不適合補充檸檬。另外，我們加了甜去壓制它的酸，也要注意不要攝取太甜，否則增加了過多太水化合物還是會增加鈣排出，抵消了檸檬酸的好處，也會越喝約胖。

腎結石容易復發嗎？

 根據統計，大約有10-15%的人有腎結石疾患。但是，再復發的機會超過50％。因此，我們知道，結石會不會復發，其實與體質很有關係的。而我們的體質與我們的喜好很有關係，要改變是很難的，因此容易復發。

如何控制腎結石，簡單提供六條建議

1.多喝水。多喝水的好處，直接降低尿液中鈣的濃度，減少腎結石。

2.減少鈉攝取：吃太鹹會增加鈣排出。

3.鈣也不宜攝取過高或過低：鈣攝取維持每天1g/day。鈣攝取過多容易增加尿鈣排出，當然增加結石。但是，當我們攝取量不足，骨頭會釋放出鈣，還是會增加尿排鈣（骨頭是放出來的量也不容小覷，是身體最大鈣的來源）。因此適量補充較建議。

4.少吃肉，多吃蔬菜水果：體質呈現酸性，造成尿鈣排出，一樣增加結石風險。多吃蔬菜水果讓身體呈現鹼性，但是需注意蔬菜的部份，要排除草酸含量高的菜，像是菠菜，莧菜，萵苣等等。

5.慢性病（如糖尿病）控制：糖尿病患體質容易產酸，也是產生結石的族群，應該好好控制慢性病。

6.補充檸檬酸：補充來自天然的檸檬酸產品，讓尿中檸檬酸濃度增加，預防腎結石復發。

結語

   

腎結石常常沒有症狀，但是一旦產生症狀是非常疼痛難耐的。另外，腎結石久了也容易造成腎功能的損傷，不可不慎。補充檸檬酸是改善腎結石預防復發的好辦法，大家可以嘗試富含檸檬酸的產品，自己搭配喜愛的檸檬產品。記得，喝自己打的檸檬汁，天然又經濟實惠噢。

參考文獻：

Arch Ital Urol Androl. 2015 Jul 7;87(2):105-20

【第11期-JASN精選】高磷飲食在正常人會增加血壓 A Controlled Increase in Dietary Phosphate Elevates BP in Healthy Human Subjects

作者：莊淵智醫師、紀伯叡醫師

  先講結論。正常人飲食中攝取的磷酸鹽越高，會造成收縮壓與舒張壓以及心跳皆升高，而這可能與交感神經被刺激腎上腺素活化有關。有趣的是，這樣的現象是可逆的。如果有更大型的研究，這樣的結果會更有證據力。

我們想要讓您知道的是

  慢性(至少持續幾週以上)的高磷酸鹽飲食，不論腎功能正常與否，都會導致血壓及心跳皆升高，而這可能與交感神經被刺激腎上腺素活化有關。我們都知道吃加工食物（加工食物裡面通常含有高磷酸鹽）對身體不好，小時候家長也耳提面命不准吃這些垃圾食物，速食加工品等等，但似乎沒有直接證據。這篇文章雖然案例數不多，卻證明了持續幾週的高磷飲食就可以刺激交感腎上腺活性改變血壓及心跳，值得推廣為公衛議題，呼籲大家注重飲食健康。

 前言

  我們知道慢性腎衰竭患者血清中磷酸鹽濃度上升，會增加心血管疾病的發生率與死亡率。然而，流行病學研究指出，高磷酸鹽膳食以及高磷酸血症也可能影響正常人，導致心血管疾病發生率與死亡率皆上升。最近隨著速食主義及食品添加物蓬勃發展，我們其實很容易在飲食中攝取大量磷酸鹽（早已超過美國食藥署建議每日攝取的無機磷700mg）。儘管在流行病學上有強烈證據指示增加磷酸鹽飲食對健康人身體不好，並沒有介入性的研究（前瞻性研究）證明這件事。有研究指出血中磷增加到1.1-1.47mmol/L(相當於3.565-4.537 mg/dl)即使在健康年輕人便會增加心血管風險。

  另外，目前我們知道活性維生素D3 (1,25(OH)2D)會刺激腸道吸收磷酸鹽，從而增加身體磷酸鹽的負荷；而低的25(OH) vitamin D或是膳食內維生素D缺乏會增加心血管疾病發生率與死亡率。但是目前尚不清楚維生素D補充劑是否可以避免磷酸鹽的心血管毒性。

 研究內容

 針對20名腎功能正常的年輕成人進行了一項前瞻性研究，隨機分配至高磷飲食組(常規飲食加上1 mmol/kg/day Na, 磷酸鈉)及低磷飲食組(常規飲食加上碳酸鑭750mg/day分作三餐劑量，加上0.7 mmol/kg/day Na, 氯化鈉)，持續11週。在6週後(第7週開始)，所有人都接受天然維他命D3 600000 U肌肉注射(單一次劑量)。然後收集所有人的抽血數值及24小時血壓心跳、血管內皮指數及動脈功能指數等。另外高磷飲食組在研究結束後額外追蹤2個月。

 研究結果

  與低磷飲食組相比，高磷飲食組有更高的平均空腹血中磷酸鹽濃度(0.23±0.11 mmol/L)、更高的24小時收縮壓及舒張壓(收縮壓增加4.1mmHg (95%信賴區間2.1-6.1mmHg)，舒張壓增加3.2mmHg(95%信賴區間1.2-5.2mmHg))，更高的24小時平均心跳(增加4.0 bpm((95%信賴區間2.0-6.0bpm))，以及更高的尿中metanephrine及normetanephrine排出數值，表示交感神經也被活化。

  高磷組確實比低磷組有更高的PTH、FGF-23、Klotho及尿中Klotho；而維生素D3的效果在低磷組沒有顯著差異(雖然兩組的血清1,25(OH)2D都上升)，卻會使高磷組的PTH及FGF-23降低；我們知道PTH會刺激1α hydroxylase但FGF-23會抑制1α hydroxylase，而1,25(OH)2D 及 PTH 都會使FGF-23升高，所以這證實了PTH對於FGF-23/Klotho的影響是更重要的，身體對於磷酸鹽的適應取決於PTH (因為FGF-23及Klotho皆隨著PTH的下降而下降，儘管還處在高膳食磷酸鹽及高濃度的1,25(OH)2D情況)

而維生素D3並沒有辦法明顯下降高磷組升高的血壓及心跳，需要恢復到常規飲食才會降回正常，因此短期高膳食磷酸鹽上升血壓及心跳的現象似乎有可逆性。不過我們並沒有觀察到內皮系統受損或影響動脈彈性的現象，暗示著可能要更長期的血中磷酸鹽濃度改變才會造成心血管系統損傷。

  事實上，先前有篇更急性的研究，探討36小時的磷酸鹽濃度變化是否會造成血壓改變，結果是沒有，或許暗示著我們磷酸鹽對血壓的影響是需要時間的累積。如果我們能研究出更確切的時間，或許對於機轉及治療的探討會更明確。

結論

  慢性(至少持續幾週以上)的高膳食磷酸鹽飲食，不論腎功能正常與否，都會導致血壓及心跳皆升高，而這可能與交感神經被刺激腎上腺素活化有關，這項研究相當具有公共衛生的影響力。雖然在這個研究中，這樣的現象是可逆的，但是不排除更長期的高磷飲食下，造成不可逆的心血管內皮細胞受損，進而導致心血管疾病發生率及死亡率上升。我們期待更大型及長期的研究，來提供更強的證據力。

【民眾衛教】為什麼台灣洗腎的人這麼多？

作者：紀伯叡醫師

 今天不聊艱深的醫學知識，聊聊台灣人的公衛議題—洗腎。

 只要人家知道我是腎臟科醫師，第一個與我閒聊的問題一定是，為什麼台灣洗腎的人這麼多呢？

 根據美國腎病系統（USRDS）最新年度報告，至2016年為止，台灣洗腎人口盛行率3392人/每百萬人，發生率493人/每百萬人，都是蟬聯第一，而且還遙遙領先發生率第二名的美國以及盛行率第二的日本！也因此成為世界上不可忽略的一塊，世界真的看見台灣！（圖一）。

如果這每百萬人的數字還是無感，把它換成新聞標題用語，『每350人有1名末期腎臟病病人，約每15人有1名stage 3-5期慢性腎臟病病人。平均每年可以產生約一萬名透析病患，換算時間，約每51分鐘產生1位新透析病人』。所以說腎臟病是繼肝病之後的新國病，一點都不為過～

 

為什麼台灣洗腎人口世界第一？

  造成洗腎人口世界第一的原因很多，首先，台灣同時擁有高發生率與高盛行率。發生率就是每年進入洗腎的人口，盛行率指的是目前累積已經有多少人同時在洗腎。關於高盛行率這點我想很好理解，一來台灣的洗腎發生率世界第一，再加上台灣有很好的健康保險制度（洗腎免負擔費用，需要接受洗腎治療的人都可以接受治療），離開洗腎如接受換腎率低（平均等30年才能等到換腎），死亡率低（洗腎存活照護品質不錯）等等，都是造成盛行率居高不下的原因。短時間內，要看到盛行率下降，我想是很難。

但是年度的發生率，台灣在我們腎臟科醫師的齊心努力之下，還是世界第一，就值得深思了。

洗腎發生率第一的原因

 第一：過高的糖尿病比例。造成台灣洗腎發生率高的原因，在國際比較的分析報告中，糖尿病佔了造成台灣洗腎人口的40-50％原因。其實這個數字與其他醫療先進國家如美日香港新加坡南韓差不多。在醫療相對先進的地方，糖尿病確實都是造成腎臟病最主要的原因，我們自己也覺得我們在控制糖尿病沒有比美日差呀！但是，根據國民健康署數字，台灣的台灣的糖尿病盛行率20-79歲糖尿病盛行率12.3％，硬是高於全球平均的8.8％一截，假設控制的都跟國外差不多，還是會比別人高出4%。所以，對腎臟來說，糖尿病發生率的下降以及控制，絕對是刻不容緩的議題。台灣隨手可得的手搖茶飲，高甜度的糖分可能都是加重糖尿病的元兇。

  而其他造成洗腎的其他原因，除了糖尿病還有什麼？還有高血壓，腎絲球腎炎，遺傳疾病，癌症，環境毒素或藥物毒素等等。高血壓的部分，18歲以上民眾高血壓盛行率為24.1%，雖然也不低，但與美國相比33.2%似乎沒有那麼高。台灣的肥胖問題（盛行率45.4%）在亞洲11個國家排名第4，近年防治也稍有成效。當然，這些還是我們持續要努力維持，也不可鬆懈。

第二：來路不明中草藥及成藥濫用

  

這真的牽涉到台灣人的用藥習慣。台灣有很多的賣藥地下電台，販賣來歷不明的藥物，中草藥偏方，鼓吹神奇療效，免開刀什麼，其實摻了西藥。尤其是鄉下的老人家，行動不便，不會上網查資料，很容易受騙上當。另外是，老人家常常追求速效，吃了馬上好，但是長期後遺症卻閉口不談。此外，現在不明藥物也會進化，謊稱外國進口，包裝滿是英文字，不可不慎。

  如果你仔細看台灣電視，會發現在鄉土劇播放時段，很多都在賣成藥，一些從小到大都在販賣的成藥。這些成藥很多都含有非類固醇抗發炎止痛藥（non steroid anti-inflammatory drug），用來治感冒，緩解身體酸痛都非常有效。其實國外當然也有所謂的藥局販賣藥，但是一樣是觀念的問題，國外就醫不方便，先用藥擋著，真的受不了才就醫，但有些老人家是長期使用，有病治病，沒病強身，身體不舒服就來一下。

第三：環境毒素及食品安全

  

剛剛說到，造成洗腎的原因還有環境毒素，雖然不是主因，但是也是原因之一。環境毒素這部分族繁不及備載，可能也無法說哪個環境毒素使用過多造成腎功能長期損傷。但是台灣在環境毒素/食品安全的新聞上，卻從來沒有缺席過。從以前的鉛中毒，砷中毒，戴奧辛，到近年胖達人，頂新黑心地溝油，英國藍等等。我們習慣只願付出低廉的成本，卻不知最後換得偷工減料的黑心商品。

  再來是生活習慣使用的問題。台灣使用塑膠產品/塑膠袋的比率還是比一般歐美高，大家都同意吧？再加上飲食習慣總是滾燙的熱湯，產生塑化劑的量一下子就會超過。想像你今天外帶一餐是沙拉/三明治/飲料，或是外帶一碗牛肉麵，吸收進去的塑化劑一定不同。自備環保餐具，使用玻璃製品可以減少自己吸收塑化劑，又環保，唯一缺點就是麻煩，但何樂而不為，你覺得呢？

  台灣在環境方面的品質還是沒有辦法跟國外相比，例如PM2.5不只與肺臟有關，與心血管，糖尿病，腎臟都有關係。這些部份有待人民環保意識抬頭，訂出法律及配套措施，也是要持續努力的。

總結

  台灣人腎功能特別容易惡化，每年發生率仍然居高不下的原因，我想是多重原因造成的。所以，並不是改善了一個環節就可以改善40-50％，而是可能每一個地方進步10％，最後相乘加總才能得到長足的進步，降低台灣洗腎的發生率。我們一起加油！（全文完）

參考資料：

1. 美國腎病系統2018年年度報告
2. 糖尿病照護指引2018
3. 國民健康署慢性病盛行率https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=641&pid=1231