【第10期-JASN精選】使用依維莫司及減量鈣調神經磷酸酶抑製劑暴露在腎移植應用Everolimus with Reduced Calcineurin Inhibitor Exposure in Renal Transplantation

作者：紀伯叡醫師

  使用依維莫司（everolimus） 可以調降鈣調神經磷酸酶抑製劑（calcineurin inhibitor）用量，但是其效果性以及安全性仍需要確認。我們知道目前腎移植之後，維持抗排斥藥物的方式不外乎Tacrolimus (calcineurin inhibitor或是傳統cyclosporin)，加上mycophenolate mofetil (MMF) or mycophenolic acid(MPA)，再用類固醇。當不幸有副作用或病毒感染時，使用everolimus（mammalian target of rapamycin inhibitor, mTORi）或是sirolimus可以調降calcineurin inhibitor用量。這個研究是針對使用everolimus 調降calcineurin inhibitor用量做研究，確認其效果性以及安全性。

先講結論。使用Everolimus減少暴露的CNI（Everolimus組）或免疫抑制效果和保留移植腎功能的結果不遜於MPA與標準暴露CNI（MPA組）。在Everolimus下，巨細胞病毒和BK病毒感染明顯減少。

方法

在一項多中心非劣效性（non inferiority）試驗中，隨機分配了2037名新（de novo）腎移植受者，除了共同使用誘導治療和皮質類固醇之外，使用依維莫司減少暴露的CNI（Everolimus組）或黴酚酸（mycophenolic acid ,MPA）與標準暴露CNI（MPA組）兩組。主要終點是經過活組織檢查證實的急性排斥反應，或移植後第12個月eGFR 小於50 ml/min/1.73m2（使用10％非劣效性邊緣）。

結果

  在意向治療人群中（Everolimus n = 1022，MPA n = 1015），主要終點事件發生率依維莫司為48.2％（493）和MPA 為45.1％（457）（差異3.2％; 95置信區間-1.3％至7.6％）。經過活檢證實的急性排斥反應，移植物喪失或移植後第12個月的死亡發生率分別為14.9％和12.5％的患者（差異2.3％; 95％置信區間-1.7％至6.4％）。 12個月時的新捐贈者特異性抗體（donor specific antigen）發生率和抗體介導的排斥率（antibody mediated rejection）在各組之間沒有差異。巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)（3.6％對比13.3％）和BK病毒感染（4.3％對8.0％）在依維莫司組中的頻率低於MPA組。總體而言，依維莫司和MPA治療的患者分別有23.0％和11.9％因不良事件而停止使用研究藥物。

結論

  在輕度至中度免疫風險的腎移植受者中，Everolimus在評估免疫抑制效果和保留移植腎功能的結果不遜於MPA。

臨床意義

  我們已經知道使用mammalian target of rapamycin inhibitor, mTORi 像是everolimus是可以減低CNI暴露的方法，但是對功效及安全性尚未達成共識。這項針對2000多個新移植患者的大型國際試驗研究發現，在1年時，使用Everolimus減少暴露的CNI（Everolimus組）或免疫抑制效果和保留移植腎功能的結果不遜於MPA與標準暴露CNI（MPA組）。在Everolimus下，巨細胞病毒和BK病毒感染明顯減少。這些結果提供證據表明everolimus與低暴露Tacrolimus的方案維持免疫抑制並保留移植物功能，同時減少病毒感染，提供了常規CNI-MPA方案的替代方案。