作者：紀伯叡醫師
先講結論。傳統上我們都認為細菌片段像內毒素才會影響腎臟病患者。現在的觀念則認為其他細菌的片段如DNA，也是心血管危險因子之一。
這篇回顧性的文章告訴我們，尿毒症本質上會改變腸胃道屏障系統（毒素，體液累積，腸胃道生態失調等等原因），進而使細菌片段進入血液循環，造成慢性腎臟病患者非傳統性的心血管危險因子。
細菌片段進入血液的原因：腸道生態失調（dysbiosis）
在過去的十年中，腸道生態失調（dysbiosis）在腎功能不全患者（包括洗腎病患）越來越多。造成腎功能不全患者腸道生態失調的原因很多，包括腸運輸時間過長，蛋白同化作用（assimilation）受損，纖維飲食減少，鐵療法，及頻繁使用抗生素等等。腸胃道生態通常藉由刺激類鐸受體 2（Toll like receptor２, TLR 2），抑致腸胃道發炎反應，以維持腸道的屏障功能。因此，一旦腸胃道生態改變，腸胃道屏障便受損，細菌（或細菌的片段）便可自腸道易位（translocate）到全身循環。
內毒素與心血管疾病的關係
循環內毒素與死亡風險有相關，但校正心血管風險因子後相關性消失，推測可能是透過心血管效應之後影響死亡率。而循環內毒素在洗腎病患會造成全身性發炎反應，加速粥狀動脈硬化，以及臨床上的心血管疾病。一般來說，低量的內毒素便可引起表現CD-14，所以soluble serum protein（sCD14）可視為循環內毒素量的指標。
（編：免疫細胞上有一群受體，用來偵測各種外來物質，稱做「類鐸受體」（Toll-like receptor, TLR），主要參與未引發專一性抗體的「非特異性免疫反應」）
細菌內毒素的致病機轉
在所有細菌片段中，內毒素（endotoxin）是研究最多的。其致病機轉為：
1. 慢性發炎：內毒素致病機轉長久被認為是慢性腎臟病全身性發炎的原因。循環內毒素結合LPS結合蛋白（LPS binding protein）; 該複合物與MD-2蛋白相互作用，與類鐸受體 4（toll like receptor 4, TLR4）形成複合物並且以CD14錨定。TLR4是一種傳統的病原體-相關分子(pathogen- associated molecular patterns, PAMPs)，其活化會造成下游發炎反應。
2. 粥狀動脈硬化：經由內皮細胞損傷，吸引單核球，改變巨噬細胞成泡細胞(fomay cell)，啟動凝血活性。
內毒素與心血管疾病的關係
有人想要用調整腸內菌的方法來改善，例如使用益生菌（prebiotics），益生質（probiotics），或是兩者合併的共生質（synbiotics）等等。這些方式確實可以改善腸內屏障功能，但是並未檢驗是否減少了內毒素的量。此外，臨床上有人試過減少內毒素的方式。例如，使用降血壓藥控制好血壓，可以減少內毒素。洗腎病患使用超純水（ultrapure dialysate）可以有效減低內毒素以及全身性發炎反應。這些方式確實可以下降內毒素，並帶來心血管好處，但是內毒素下降程度僅輕微。更重要的是，這樣的心血管好處來自於內毒素降低的關係仍不確定。
細菌DNA片段
接下來講到本文的重點，細菌DNA片段。內毒素並非唯一微生物引發發炎反應的來源。細菌的片段，如DNA，也有可能引發發炎反應及心血管疾病。血中細菌DNA 濃度是代表細菌片段更好的指標，因為內毒素僅是由革蘭式陰性引起。血中細菌DNA與CRP相關，而非procalcitonin相關，表示是與inflammation相關，並非infection。
細菌DNA片段致病機轉
細菌DNA片段的臨床證據
洗腎病患細菌DNA濃度明顯比慢性腎臟病1-2期高，比3-4期略高。此外，細菌DNA濃度可以預測心血管事件。在腹膜透析病患，細菌DNA濃度是24個月心血管終點的獨立決定因子。此外，也與心因性住院天數，住院日數有關。然而，目前仍然沒有洗腎或洗腎前慢性腎臟病族群的研究。
目前也沒有介入性治療，改善腸胃道菌叢後對細菌DNA片段有什麼影響。
結論
傳統上我們都認為細菌片段像內毒素才會影響腎臟病患者。現在的觀念則認為其他細菌的片段如DNA，也是心血管危險因子之一。
腸內菌生態改變，體液累積，尿毒症本質上便會改變腸胃道屏障系統，進而使細菌片段進入血液循環，造成慢性腎臟病患非傳統性的心血管危險因子。目前細菌DNA研究，對心血管的影響的角色仍然不確定，是未來值得研究的方向。
腸內菌生態改變，體液累積，尿毒症本質上便會改變腸胃道屏障系統，進而使細菌片段進入血液循環，造成慢性腎臟病患非傳統性的心血管危險因子。目前細菌DNA研究，對心血管的影響的角色仍然不確定，是未來值得研究的方向。
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